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藥品不良反應/事件報告表

藥品不良反應/事件報告表

患者信息：

*患者姓名：
*性別：
男   女
*出生日期：
體重（kg）：
聯系電話：
*原患疾病：

其他相關重要信息： 吸煙史? 飲酒史? 妊娠期? 肝病史? 腎病史? 過敏史? 其他

上列信息如有請填寫：

用藥信息：

*懷疑藥品名稱：
批準文號：
*生產企業名稱：
產品批號：
*用藥起止時間：
用藥原因：
合并用藥：
生產企業名稱：
產品批號：

過程描述：

*不良反應過程描述：

（患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥，劑量是XX日XX次，XX次XX單位(克、毫克、片、袋、其他等)，何時出現何種不良反應/事件(相關癥狀、體征和相關檢查)，何時采取何措施，何時不良反應治愈或好轉。）
*不良反應起止時間：

報告者信息：

*報告者姓名：
*報告者與患者的關系：
*報告者聯系方式：
*是否同意我司電話聯系：
是   否
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